个案管理师
一、个案管理概述 
（一）定义：
个案管理是一个协作性程序，该程序包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务。这些 治疗和服务是通过交流和可利用的资源来满足个人的健康 需求，从而促进高质量的、具有成本效益的健康照顾结局 。这是一个涉及多学科的程序[1]。 

本质:都是一种以为病人协调，整合和提供服务为重点的工作方法。它能够控制健康照顾资源的利用，保证高质量，具有成本效益的健康照顾。 

1、传统个案辅导与个案管理的区别

• 个案管理针对多重问题的服务对象，最重要的优势在于整合多重资源 ，确保人们得到有效照顾。 
• 传统的个案辅导模式是医生、护士单独开展个案、小组活动等社工工作模式及传统工作模式; 
• 而个案管理要求发挥多专业人员之间的合作，不再集多重角色于一身 (多面手)，能更好的发挥其他专业人员的优势、专业性。
• 个案管理显得更加系统、规范，为服务群体提供一站式多元服务，它强调的是整合的概念，即是把不同部分结合之后变成一个新的整体， 而其中的每部分共同变化成为一个与原本质截然不同的新整体。 

2、一些地区对个案管理的定义：
台湾个案管理定义(荣民总医院)：是结合各医疗专业领域，系统性地提供照护服务的管理，针对个案的疾病特性、个别需求 ，通过沟通、协调与资源的连结分配，提供整合性的照护服务。在有 效的医疗成本及资源应用下，确保个案接受疾病治疗与健康照护的完 整，使癌症病人在复杂的治疗中，得到连续性及整体性的医疗照护。
个案管理是临床医疗管理系统之一，它是一种以患者为中心，包括多学科参与的照护方法，对于高花费及高变异性的病患群体提供整体性、持续性、协调的照护，包括标准化的应用资源，提供一个持续性的医疗照护计划，持续不断的监测，以达成事先预定的结果目标 。
全美社会工作协会(NASW )将个案管理定义为一种提供服务的方法, 是指由专业工作者评估案主及其家庭的需求,并安排、协调、监督、评 估及倡导一整套包含多种项目的务,以满足特定案主的复杂需求(沈庆 盈，1999) 全美社会工作人员协会出版的《社会工作辞典》定义个案管理是社会 工作专业人员为一群或某一个案主整合协调服务活动的一种过程，藉 着各个来自不同的福利及相关机构中的工作人员，互相沟通与协调， 与团队合作的方式为案主提供多种服务，并扩大服务的效果（孙乐栋等，2009）护理学会将个案管理定义为“一种灵活的、系统的、合作性的方法,提 供给特定的人群并协调其医疗护理的服务”。

3、传统个案辅导与个案管理的区别
个案管理针对多重问题的服务对象，最重要的优势在于整合多重资源 ，确保人们得到有效照顾。 传统的个案辅导模式是医生、护士单独开展个案、小组活动等社工工作模式及传统工作模式; 而个案管理要求发挥多专业人员之间的合作，不再集多重角色于一身 (多面手)，能更好的发挥其他专业人员的优势、专业性。个案管理显得更加系统、规范，为服务群体提供一站式多元服务，它强调的是整合的概念，即是把不同部分结合之后变成一个新的整体， 而其中的每部分共同变化成为一个与原本质截然不同的新整体。 

4、个案管理与各界紧密联系 与乳腺专科医生、护士、其他专科医生、病患及家属保险公司、义工、社工和妇联、社区和妇联、社区医疗服务、宗教信仰

5、健康管理与个案管理的区别：
健康管理描述的是支付医疗费用的人怎样控制医疗费用的支出。 个案管理侧重于帮助具体病人确保他们得到正确、有效、省钱的医疗服务的 策略.个案管理者服务的对象是各种不同的人群, 例如老人和各种病人,包括艾 滋病病人、慢性精神病病人、老年性痴呆病人及脊髓损伤的病人等。

6、个案管理的分类

• 巨额给付个案管理 
• 疾病个案管理 
• 急性医疗个案管理 
• 保险个案管理 
• 家庭保健个案管理 
• 康复护理个案管理 
• 流动护理个案管理 
• 慢性病个案管理

7、个案管理师的定义
接受过个案管理训练的人员，负责与医师，医疗小组，护理小组及病人协调沟通，订出某中特定疾病的治疗计划与目 标，并确保病人在住院期间能够如期完成其所需的检查治疗，以便在 预定的期间内，达成期望的目标。 

（二）个案管理的功能及目标
1、功能
评估活动：识别病人的经济状况，社会需求，生理和精神健康，生活条件，家庭成员间的相互影响。
计划活动：设立目标，并将其按顺序排列；为健康，社会服务以及实际帮助做计划。
实施活动：让stakeholder 知道个案管理计划，给病人提供疾病方面的指导，帮助病人获取社区资源，使他们顺利进入健康照顾系统并 获 得需要的健康照顾服务。 

2、目标
个案管理通过上述功能的实施可以使病人的健康照顾达到以下目标：
满足患者的需要，提高患者的满意度 
增进家属与患者及医护人员的沟通 
改善各专科及各专业人员间的关系 
规范医疗护理行为 
医疗费用合理 
便于患者转入社区服务及出院后随访 
提高癌症患者的治愈率和生存质量

(三)个案管理的适应性及优势

适应性
作用优势可以归纳为三个方面：
 第一，整合社会资源。我国服务资源的短缺，个案管理服务以整合社 会资源和发展服务对象使用资源的能力为特点，使服务质量和效率明 显增强，将分散的服务资源发挥应有作用。 
 第二，解决复杂问题，在传统社会服务方式中，一般无力解决多重问 题，或者只能逐一解决，这使服务效果受到影响。个案管理服务以“ 一揽子”综合服务方式对服务对象的问题进行统筹解决，使服务立体 化。
第三，抑制社会服务成本。 
从个案的选择上看，个案管理方法适用于有复杂、多重问题或需要多重的机构提供服务的案主(患者），或是一个家庭之中有多位成 员需要接受相同或不同机构的帮助时，可以采用个案管理的方法，整 合各种不同机构的资源为之进行（社会）服务，以确保案主能够得到 切实需要的可持续照顾。 

从工作方法上看，个案管理与其他社会工作方法的不同特点主要在两方面：

•      一是找出解决服务对象多重问题所需要的社会服务网络； 
•      二是建立这个网络中各项服务提供者之间的互动关系。
•      个案管理服务和其他社会工作服务一样，也关心每一项具体服务的有效提供，但是更注重整体服务网络是否有效解决服务对象的问题。
•      也就是说，个案管理服务站把工作重点放在资源网络中每个服务彼此的合作关系的质量，而不只是把工作重点放在每个单项服务上面。

（四）个案管理的模式

1、全面服务模式:提供病人所需要的所有临床性和支持性服务
2、经纪人模式：很少进行直接服务，主要要是帮病人联络他们所需要的服务，以确保病人获得需要的服务；
3、混合模式：是指全面服务模式和经纪人模式的结合。该模式的优点是能够利用护理经验和技能将前两种模式的最 佳特征相结合。 

案例分析：美国个案管理模式
两种主要的医疗照护系统：
第一种：院内的个案护理管理 该模式发展于波士顿的新英格兰医学中心（New England Medical Centerin Boston），是以个案管理为 主护理的另一种延伸，与病人接触开始于住院前，并且持续服务到出 院之后。
医院个案管理中心为约15%的住院患者指派了在院内的个案管理责任 人,这些患者多由于治疗过程复杂,需要大量的医疗资源而被选择。相 应的责任人通常为内、外科的责任护士,他们不仅在所工作的科室内, 直接向患者提供护理,还跨越了科室界线,负责患者从入院到出院的整个医疗护理过程。虽然护理责任人不可能跟随患者转到其它科室提供 直接的护理,但是他们可以与患者所在科室的责任护士积极地配合而 提供更好的服务。 
第二种：院外的个案管理 该模式起源和发展于亚利桑那州 的杜克森医学中心（Tucson Medical Center, Arizona）， 担任个案管理的责任人, 30%的工作时间在医院, 70%是在 医院外,他们是患者的合作伙伴。这种模式反映了应用共享管理原则的护理专业实践模式。在庞大的医疗网络(医院、诊所、家庭护理机构和长期护理机构)中,个案护理管 理是其中的一个部门,能够向网络内的任何其它部门提供 服务。同时,在各种医疗机构中还存在着其它的个案管理模式。

综上所述：个案管理模式符合患者日益增长的健康照顾需求 ，能够减少患者的住院天数，节省医疗费用，为 患者提供高质量的健康照顾。在当今医疗资源有 限的环境下，个案管理是一种科学的健康照顾模 式，为医院健康照顾开辟了一条新的思路。探索 既符合中国国情又能满足患者需求的个案管理模 式是摆在我们面前的任务。

二、个案管理在国内外的应用现况 

1、个案管理在国外：广泛应用，并非所有患者都需要个案管理，主要是针对一些 慢性病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例。 如糖尿病、心脏病、艾滋病、乳腺癌等患者。 
几项研究表明，个案管理干预组比对照组对护理照顾有较高的满意度一项针对381 例剖宫产的妈妈进行个案管理的研究表明：她们的平均住院天 数减少 0.7 天，医疗费用节省518 美元。 几项研究表明护理个案管理项目在糖尿病患者中产生了积极的结局,很好的控 制了血糖。 
    在个案管理在COPD 患者中的应用的研究中，个案管理干预组的COPD 病人 对护理照顾的满意度较高，住院天数缩短，医疗花费减少，改善医疗照顾质量。 

个案管理在美国 
美国的全民医疗保险制度在医疗费用的猛涨背景下,保险公司对医疗费用控制得愈发严格,迫使医院缩短住院天数, UPMC几家中心医院的平均住院天数为6～7. 5天, 
    如产妇住院天数为2天, ? 
    心脏手术为5. 5天, 
    心脏移植30天左右, 
    在这短短的住院期间,大多数的患者并不是固定住在某个病区,
   而是根据病情的轻重缓急及病程的发展决定应该住 在哪个等级的病区。 
    如脑肿瘤手术患者手术后第1～2天在神经科重症监护室, 然后转入普通病区,术后第10～14天出院回家,由家庭医疗 机构派护士上门服务,每周2次,连续2周。
    而多数心导管手术多在门诊完成,不需住院或仅仅留观1天, 而住院手术是在入院的当天进行,因此患者在家即完成手 术前的准备。
    由于住院时间短,大多数的患者在出院时,病情尚未 稳定,仍需要继续进行医疗和护理。因此协调管理部的工作人员必须有一定的医学专业知识和丰富 的临床经验,能够对患者进行评估,判断患者需要什 么,治疗方案是否合理,了解医院外的各种医疗机构 能为患者提供哪些服务。除此之外,他们还指导患 者如何利用他们所买的保险来支付医疗费用。
    个案管理的产生与美国的医疗制度以及医疗机构的发展有着密切的关系,随着医院诊疗流程的变化, 责任制护理已远远不能满足患者的需求,因为这种模式只能满足患者住院期间的医疗需求,而个案管理是贯穿于患者的整个医疗过程的。医院设立这 个部门的目的除了满足患者的需求外,很重要的另一方面就是确保医院能得到医疗保险机构应支付的款项。 

2、个案管理在国内 
个案管理在国内:仅在台湾，香港开始使用。 香港一项对92 名出院后在康复中心接受治疗的虚弱老人进行个案管理的研究表明，个案管理显著的减少了住院服务的利用，病人的满意度较高[33，34]。台湾糖尿病个案管理表明:整合临床指引，政府健康部门策略，自我照顾手册而成的医院式糖尿病个案管理能提供综合性照顾并能有效地达成照顾目标和改善糖尿病患者自我照顾行为[35]。另一项糖尿病个案管理的研究表明：个案管理没有减少住院天数，没有减少医疗花费，但是它提高了人们对疾病的认识，增加了护理照顾的满意度[36]。大陆尚未在临床健康照顾中广泛应用，例如（深圳市二人医个案管理） 。
案例：个案管理制度在乳腺癌患者治疗后首次复诊中的作用运用个案管理模式对乳腺癌病人的治疗和随访复诊进行管理。比较个案管理模式管理前后患者的首次复查随访率。 未启用个案管理模式期间，患者的首次复查随访率为78.8％，启用个案管理模式后患者的首次复查随访率为91．5％，较前提高了12．7％。 结论应用个案管理模式能够有效提高乳腺癌病人的复查随访率。 

三、个案管理的成效 

个案管理师的设立，建立了医疗团队与病人、 家属之间沟通的桥梁，使沟通更畅通，也缓解了病人心理上的不安。 个案管理师与病人及家属的关系是密不可分的 ，是病人及家属的代言者、管理者、协调者、咨询者、教育者。