2025 年 11 月 22 日，CACA 整合全程个案管理发展研讨会暨 CACA 数智化整合全程个案管理师研修班、2025 年山东省省级继续医学教育项目乳腺个案管理培训班在济南隆重召开。本次会议由中国抗癌协会个案管理专业委员会、山东省公共卫生学会联合主办，山东第一医科大学第一附属医院承办，汇聚医疗、公共卫生、药学等多领域专家学者，围绕个案管理实践路径与创新方向展开深度研讨，为行业高质量发展注入强劲动力。

Part 01 开幕致辞：锚定全周期健康 凝聚行业共识

会议在山东第一医科大学第一附属医院护理部兼门诊部主任季红教授的主持下拉开序幕。季红教授在欢迎辞中指出，医疗正从疾病治疗向全周期健康管理深度变革，个案管理是医疗服务进阶的核心方向，本次多维度议程将为行业发展搭建高效交流平台。

山东省公共卫生学会沈卫萍书记立足公共卫生体系建设全局，强调个案管理是强化医疗服务连续性、减轻疾病经济与社会负担的核心支撑，呼吁以多学科协作搭建联动机制，聚焦患者全周期健康需求，系统推进相关工作落地见效。

山东第一医科大学第一附属医院李俊霞总会计师表示，个案管理是 “以病人为中心” 的生动实践，数智化背景下需破解技术融合、多学科协作、人才培养等课题，期待通过本次会议深化多方合作，助力医疗服务高质量发展。

中国抗癌协会个案管理专业委员会段雄秘书长强调专委会将始终坚守“以患者为中心，以疾病为链条”的核心理念，致力于促进多学科间的协同合作，高效整合各类医疗资源。同时，借助数智化技术的力量，不断优化个案管理的工作流程，积极推动整个行业向规范化、标准化迈进，从而助力各级医疗机构在提升服务质量方面取得更大的突破。

Part 02 专题演讲：前沿理念碰撞 实践经验共享

学术环节分别由菏泽市牡丹人民医院刘方丽教授、天津医科大学肿瘤医院汪洋教授、临沂市人民医院马青山教授、山东第一医科大学第一附属医院刘晓琳教授主持，全国顶尖学者带来精彩专题分享，涵盖学科建设、数智化应用、慢病管理、专科实践等多个维度。

段雄秘书长以《全程个案管理学科建设与思考》为题作分享，深度解读 CACA 指南下全程个案管理建设。个案管理是多学科协同的 “院内 - 院外” 连续诊疗服务模式，国际已形成成熟体系，我国在多项政策支持下，北大人民医院、华西医院等探索出本土化模式，成效显著。当前，个案管理面临人力短缺、资源整合等挑战，未来将聚焦数智化建设、人才培养与跨区域协作，深化指南落地，构建全周期管理体系，助力健康中国肿瘤防治目标。

四川大学华西医院全程与共病管理中心周永召教授分享了 “离院不离医” 全程与共病管理的华西实践经验。立足人口老龄化与慢病共病高发现状，响应国家 “全人管理” 政策导向，华西医院成立全程与共病管理中心，构建 “一系统三平台” 智慧体系，组建 “医护管” 一体化团队，覆盖 194 个病种、惠及 9 万 + 患者。依托中国工程院重大专项，融合 AI 与互联网医疗，实现院内外全周期闭环管理，为医疗服务模式转型提供可复制的华西经验。

季红教授以《慢病管理，科普先行》为题作专题讲座，鲜明提出 “科普是慢病个案管理的‘前置干预手段’” 这一核心观点，倡导将健康知识普及深度融入慢病防控全流程。她强调，通过将专业医学知识转化为 “全民健康” 的普适理念，可引导公众树立 “自身健康第一责任人” 意识 —— 这不仅是健康知识的传递，更是对生命的敬畏、对健康的责任与追求的传递，为慢病个案管理体系的完善提供了人文与实践并重的新思路。

天津医科大学第二医院孙蓓教授分享了共病管理中医务社工的价值与实践。作为医疗体系的 “人文纽带”，医务社工以专业服务链接医疗、社会等多方资源，聚焦患者 “生理 — 心理 — 社会” 多维需求，提供心理疏导、资源协调、医患沟通等支持。通过 “医务社工 + 志愿者” 联动模式，构建 “医院 - 社区 - 家庭” 全周期关怀体系，破解共病患者照护难题，既为医疗服务注入温度，也为共病管理的人性化、精细化发展提供了实践样本。

聊城市人民医院肿瘤科付莹教授、山东第一医科大学第一附属医院肿瘤内科肖俊娟教授、菏泽市中医医院肿瘤科王爱教授等多位专家聚焦 “多学科团队权责划分”“基层医疗机构个案管理落地难点” 等核心议题展开深入交流。结合临床实践与行业热点，专家们精准献策，提出建立 “核心团队 + 弹性协作” 的灵活人员配置模式、将个案管理纳入基层医疗机构绩效考核体系等实操性建议，为破解行业堵点、推动个案管理下沉基层提供了务实思路。

Part 03  专科实践：聚焦临床痛点 破解行业堵点 

在专科实践交流环节，多位专家结合临床经验，围绕肿瘤药学服务、乳腺癌管理、淋巴水肿防控等核心议题展开深入探讨，提出多项实操性建议。

山东第一医科大学第一附属医院药学部李妍教授分享肿瘤药学服务实践。其提出 “智慧化、精准化、全程化” 服务模式，依托基因检测平台，覆盖免疫抑制剂、抗肿瘤药等多类药物，结合疾病易感等维度实现用药精准管理。为个案管理中的药学服务标准化、精准化提供了实操框架，助力提升肿瘤诊疗的用药安全与疗效。

山东第一医科大学第一附属医院肿瘤内科梁婧教授分享乳腺癌个案管理模式与实践探索。立足人口老龄化与乳腺癌慢病化趋势，该院构建 “医护管” 一体化团队，依托 MDT 会诊、数智化平台与日间病房，提供院前 - 院中 - 院后全周期服务。作为 CACA 个案管理山东唯一培训基地，其通过用药安全护航、个案管理师培训等举措，联动 10 家医院推广规范化模式，既提升患者生活质量与就医满意度，也为肿瘤个案管理本土化发展提供了可借鉴经验。

山东第一医科大学第一附属医院乳腺外科袁越护士长以 “预防 - 筛查 - 干预” 全流程为核心，系统解析乳腺癌相关淋巴水肿管理体系。术前精准评估界定高危人群，术后以 “梯度压力袜 + 居家功能锻炼” 预防，同时分享团队制定的居家监测量表，助力患者自主识别早期症状、及时干预。

中国抗癌协会个案管理专业委员会孙娟娟老师聚焦“数智化整合个案管理平台及工具介绍”，现场演示数智化技术在个案管理中的应用：平台可全域整合患者病史、检查结果等数据，告别信息分散难题；诊疗中智能推送治疗节点、复查预警等提醒，保障流程衔接；搭建多学科线上协同枢纽，实现跨科室数据共享与实时会商。

Part 04 结业仪式：践行职业誓言 赋能临床实践

学术环节结束后，阮真教授与孙娟娟教授带领59名学员举行 CACA 全程个案管理师誓词宣读及学习证书颁发仪式，明确个案管理师 “以患者利益为核心、以专业能力为支撑” 的职业准则，鼓励学员将所学应用于临床实践，为患者提供更优质的全周期健康服务。

Part 05 总结致辞：凝聚发展合力 共筑健康中国

季红教授在总结致辞中回顾了本次会议的核心成果，强调个案管理师在医疗模式从 “以疾病为中心” 向 “以患者为中心” 转型中的核心价值。她指出，个案管理发展仍需攻克数智化深度融合、多学科协作机制完善、专业化人才培养认证等课题，未来山东第一医科大学第一附属医院将与行业同仁携手，持续推动个案管理事业发展，为提升肿瘤及慢病防治水平、助力 “健康中国” 战略贡献力量。